Wpływ plastyki naczyń balonowych na nadciśnienie tętnicze w zwężeniu tętnic nerkowych

W badaniu przeprowadzonym przez van Jaarsvelda i jego współpracowników (wydanie 6 kwietnia) porównano angioplastykę z terapią przeciwnadciśnieniową u pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych i niedostatecznie kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Jesteśmy zaniepokojeni kilkoma aspektami tego badania: małą próbką, zastosowaniem samej plastyki naczyń, a nie stentowaniem, szybkością leczenia i krzyżowania oraz interpretacją wyników leczenia przez autorów w odniesieniu do ciśnienia krwi.
Spośród 50 pacjentów losowo przydzielonych do leczenia farmakologicznego, 22 (49 procent) następnie przeszło angioplastykę, co spowodowało rozcieńczenie różnicy w długoterminowych wynikach. Niemniej jednak średnia liczba leków wymaganych po 12 miesiącach była niższa w grupie angioplastyki niż w grupie leczonej lekiem. Ponadto, grupa otrzymująca angioplastykę miała większą poprawę w innych pomiarach wyników, takich jak liczba określonych dziennych dawek leku oraz skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi, chociaż niektóre z różnic nie były statystycznie istotne. Gdyby próbka była większa, moc wykrywania różnic w leczeniu byłaby większa.
Dalsze dowody na lepsze wyniki z angioplastyką obejmują leczenie nadciśnienia tętniczego u 7 procent pacjentów z grupy angioplastyki oraz wyższy odsetek pacjentów z lepszą kontrolą ciśnienia krwi w grupie angioplastyki (68 procent, w porównaniu z 38 procentami w leku). – grupa terapeutyczna). Usprawnienia te wystąpiły pomimo bardzo wysokiej częstości nawrotów zwężenia w porównaniu z częstością zgłaszaną w badaniach dotyczących stentowania nerkowo-tętniczego. Zmiany aortalno-udowe są powszechne, a stentowanie okazało się najskuteczniejszym sposobem rozwiązania tego problemu.2
Wreszcie, biorąc pod uwagę cechy demograficzne badanych osób, nie można w większości przypadków wykluczyć nadciśnienia, a nie można oczekiwać, że angioplastyka złagodzi nadciśnienie nienowotworowe.
Walter A. Tan, MD
Mark H. Wholey, MD
University of Pittsburgh Medical Center-Shadyside, Pittsburgh, PA 15232
Jeffrey W. Olin, DO
Instytut Serca i Naczyń w New Jersey, Morristown, NJ 07960
2 Referencje1. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, i in. Wpływ plastyki naczyń balonowych na nadciśnienie tętnicze w miażdżycowym zwężeniu tętnic nerkowo-nerkowych. N Engl J Med 2000; 342: 1007-1014
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Blum U, Krumme B, Flugel P. i in. Leczenie zwężeń stomii nerkowo-nerkowej z endoprotezą naczyniową po nieskutecznej angioplastyce balonowej. N Engl J Med 1997; 336: 459-465
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Van Jaarsveld i in. przeprowadzili trudne i bardzo potrzebne randomizowane badanie angioplastyki tętnic nerkowych w porównaniu z leczeniem nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Angioplastyka tętnic nerkowych nie jest łagodną procedurą i nie powinna być stosowana bezkrytycznie.
Obawiamy się jednak, że w badaniu oceniano efekt angioplastyki nerkowo-tętniczej u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, a nie z fizjologicznie udokumentowanym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Zwężenie tętnic nerkowych jest często incydentalne, a angioplastyka tętnic nerkowych wyraźnie nie jest pomocna u takich pacjentów. W badaniu wzięli udział niektórzy pacjenci z zaledwie 50-procentowym zwężeniem tętnicy nerkowej; 35 procent pacjentów miało prawidłowe wyniki dotyczące scyntygrafii nerek, a niektórzy pacjenci prawdopodobnie mieli nieokreślone ustalenia (procent nie został określony) Tak więc co najmniej 35 procent pacjentów prawdopodobnie miało zwężenie tętnic nerkowych, ale nie było nadciśnienia naczyniowego. Autorzy podają, że wynik nie był związany z nieprecyzyjnym radiograficznym pomiarem zwężenia, ale nie ocenili związku między odpowiedzią ciśnienia krwi a innymi angiograficznymi lub scyntygraficznymi wskaźnikami nadciśnienia naczyniowego, takimi jak gradient ciśnienia i poszerzenie poststenotyczne.
Pomimo wniosków autorów, badanie faktycznie potwierdza wartość angioplastyki tętnic nerkowych. To odkrycie jest zaciemnione przez zastosowanie analizy zamiaru leczenia w badaniu, w którym ponad 40% pacjentów w grupie leczonej lekiem poddano angioplastyki i wielu z nich wyraźnie skorzystało z tej procedury. Ponadto okluzja tętnicy nerkowej wystąpiła u 9 procent pacjentów w grupie leczonej farmakologicznie po zaledwie 12 miesiącach.
Podsumowując, badanie to było godną pochwały próbą udokumentowania korzyści z angioplastyki tętnic nerkowych w kontrolowanym, randomizowanym badaniu, ale było to krótkie, głównie ze względu na wielu pacjentów, którzy mieli zwężenie tętnic nerkowych, a nie nadciśnienie naczyniowo-nerkowe.
Samuel J. Mann, MD
Mark S. Pecker, MD
Phyllis August, MD
Weill Medical College of Cornell University, Nowy Jork, NY 10021
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z Tan i in. i Mann i in. że wczesne przejście do angioplastyki mogło wpłynąć na wynik w grupie leczonej lekiem w naszym badaniu. Jednakże nasza komisja etyczna sprzeciwiła się projektowi, w którym krzyżowanie było dozwolone tylko sześć miesięcy po randomizacji, ponieważ w czasie, gdy nasze badanie było zaprojektowane, wielu klinicystów traktowało angioplastykę jako leczenie obowiązkowe.
Stentowanie prawdopodobnie poprawia anatomiczne wyniki angioplastyki, ale nie było możliwe wykonanie stentowania we wszystkich ośrodkach uczestniczących w czasie projektowania badania. Stwierdzenie, że większa drożność uzyskana w przypadku stentowania niż w przypadku angioplastyki nie jest skorelowana z poprawą ciśnienia krwi i funkcji nerek1, uzasadnia sceptycyzm co do dodatkowej korzyści z zastosowania stentowania.
Tan i in. twierdzą, że nasza interpretacja danych dotyczących ciśnienia krwi była niewłaściwie negatywna. Jednak po trzech miesiącach, kiedy nie doszło do skrzyżowania, nie było znaczącej różnicy w ciśnieniu krwi pomiędzy dwiema grupami leczenia. Różnica w średniej liczbie leków w obu grupach – co również tłumaczy różnicę w liczbie pacjentów z polepszeniem – może częściowo wynikać z wymogu protokołu dotyczącego zwiększenia liczby leków w grupie leczonej farmakologicznie i przerwania leczenia. ich w grupie angioplastyki. Analiza zamiaru leczenia wykazała, że strategia przedłużania terapii lekowej i przechodzenia na angioplastykę tylko wtedy, gdy pacjent nie otrzymał odpowiedzi była tak samo skuteczna jak strategia natychmiastowego wykonania angioplastyki.
Nadciśnienie naczyniowe jest skomplikowaną i kontrowersyjną materią. Jeśli definiuje się je jako nadciśnienie spowodowane hipoperfuzją nerek, wydaje się atrakcyjne włączenie pacjentów z fizjologicznie udokumentowanym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym . Jednak uwzględnienie takich pacjentów odwraca ciężar dowodu, ponieważ nie ma wiarygodnych testów pozwalających na ich identyfikację. Poprawa nadciśnienia tętniczego po zwolnieniu zwężenia
[przypisy: zrosty opłucnowe, zwężenie krtani, białko opalescencja ]
[podobne: zhemolizowana krew, wałeczki szkliste, bezmocz ]