Stosowanie heparyny podczas krążenia pozaustrojowego u pacjentów z wywiadem małopłytkowości indukowanej przez heparynę

Listy Pacjenci z małopłytkowością indukowaną heparyną są obarczeni dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Trombocytopenia wywołana heparyną jest wywołana przez przeciwciała heparynowe i aktywujące płytki. Te przeciwciała, określane jako przeciwciała HIT, są zwykle niewykrywalne 100 dni po ustaniu leczenia heparyną.2 Unikanie wtórnej odpowiedzi immunologicznej i stosowanie alternatywnych metod leczenia leki przeciwzakrzepowe są zdecydowanie zalecane u pacjentów, którzy mieli trombocytopenię wywołaną przez heparynę, aby uniknąć kolejnej walki. Jeśli tacy pacjenci wymagają obejścia sercowo-płucnego, dostępne są danaparoid i hirudyna. Oba rodzaje leczenia są jednak obciążone ryzykiem krwawienia potencjalnie zagrażającego życiu, ponieważ ich działania przeciwzakrzepowe nie mogą zostać zneutralizowane pod koniec krążenia pozaustrojowego. Ponadto oba te czynniki wymagają specjalistycznych metod monitorowania śródoperacyjnego, które nie są powszechnie dostępne.
Podczas wtórnych odpowiedzi immunologicznych stężenie przeciwciała w surowicy zaczyna rosnąć nie wcześniej niż trzy dni po prowokacji.5 W związku z tym postulowaliśmy, że u pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną w wywiadzie z heparyną w przeszłości, stężenie zaczynają rosnąć dopiero po całkowitym usunięciu heparyny z krążenia. Ponadto, w nieobecności heparyny, przeciwciała HIT nie są trombogenne.
Rycina 1. Rycina 1. Odpowiedź przeciwciał przeciw trombocytopenii wywołanej przez heparynę (HIT) na wtórne prowokacje heparyną podczas krążenia pozaustrojowego. Stężenia przeciwciał HIT oznaczano za pomocą testu immunoenzymatycznego, w którym jako antygen wychwytujący stosuje się kompleksy heparyny i czynnika płytkowego 4 (Diagnostica Stago, Asni.res-sur-Seine, Francja). Krążenie sercowo-płucne, podczas którego podawano heparynę, przeprowadzono w dniu 0. Kropkowana linia wskazuje wartość odcięcia. OD oznacza gęstość optyczną.
Badaliśmy ten pomysł u 10 pacjentów, u których w przeszłości wystąpiła trombocytopenia z ostrą heparyną, wymagającą krążenia pozaustrojowego. Podczas ostrego epizodu wszyscy pacjenci mieli wykrywalne przeciwciała HIT w teście agregacji płytek krwi indukowanej heparyną. W czasie zabiegu wszyscy pacjenci byli negatywni dla tych przeciwciał zgodnie z testem antygenowym. Leki przeciwzakrzepowe związane z krążeniem pozaustrojowym stosowały niefrakcjonowaną heparynę (400 U na kilogram masy ciała). Operacja została wykonana bez żadnych problemów, a wszyscy pacjenci doznali doskonałego powrotu do zdrowia. Żaden z 10 pacjentów nie przedłużył trombocytopenii. Co ciekawe, nie zaobserwowano wzrostu stężeń w surowicy przeciwciał HIT podczas 10-dniowego okresu obserwacji (ryc. 1), co sugeruje, że wtórna odpowiedź na heparynę nie była indukowana przez heparynę podawaną podczas operacji. Wnioskujemy, że u pacjentów z niedoborem przeciwciał, u których w przeszłości doszło do trombocytopenii wywołanej heparyną, poddanych krążeniu pozaustrojowemu, leczenie należy prowadzić zgodnie z ustalonymi protokołami heparynowymi. Stosowanie heparyny należy ograniczyć do okresu operacyjnego, a jeśli to konieczne, należy uzyskać pooperacyjną antykoagulację za pomocą alternatywnych antykoagulantów.
Bernd Pötzsch, MD
Uniwersytet Rheinische Friedrich Wilhelms, D-53105 Bonn, Niemcy
Wolf-Peter Klövekorn, MD
Katharina Madlener, MD
Kerckhoff Klinik, D-61231 Bad Nauheim, Niemcy
5 Referencje1 Warkentin TE. Trombocytopenia wywołana heparyną: zespół kliniczno-patologiczny. Thromb Haemost 1999; 82: 439-447
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Warkentin TE, Kelton JG. Czas wystąpienia trombocytopenii wywołanej heparyną (HIT) w odniesieniu do wcześniejszego stosowania heparyny: brak anamnestycznej odpowiedzi immunologicznej i implikacje dla stosowania powtórnych heparyn u pacjentów z historią HIT. Blood 1998; 92: Suppl 1: 182a-182a abstract.
Sieć ScienceGoogle Scholar
3. Magnani HN. Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT): przegląd 230 pacjentów leczonych preparatem Orgaran. Thromb Haemost 1993; 70: 554-561 [Erratum, Thromb Haemost 1993; 70: 1072.]
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pötzsch B, Madlener K. Leczenie przeciwobrzętu krążeniowo-obwodowego u pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną. W: Warkentin TE, Greinacher A, wyd. Trombocytopenia wywołana heparyną. Nowy Jork: Marcel Dekker (w druku).
Google Scholar
5. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Transfuzja krwi w medycynie klinicznej. 9 ed. Oxford, Anglia: Blackwell Scientific, 1993.
Google Scholar
(135) Listy
Zamknij listy
[podobne: kardiogenny obrzęk płuc, zrosty opłucnowe, badania ginekologiczne rodzaje ]
[podobne: asumin skład, nitki grzybni w moczu, kolka nerkowa przyczyny ]