Pacjenci z ostrym bólem klatki piersiowej

W artykule przeglądowym dotyczącym oceny pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej Lee i Goldman (problem z 20 kwietnia) nie wypowiadali się na temat przydatności pomiarów mioglobiny w surowicy. Mioglobina, względnie małe białko (17,8 kd), występuje we krwi obwodowej znacznie wcześniej w ostrym zawale mięśnia sercowego niż inne markery sercowe, takie jak MB kinazy kreatynowej i troponiny. Czułość diagnostyczna poziomów mioglobiny w ostrym zawale mięśnia sercowego wynosi od 43 do 100 procent. Szeroka zmienność jest w dużej mierze spowodowana różnicami wartości odcięcia użytych do określenia pozytywnego testu (w zakresie od 50 do 150 .g na litr) oraz w czasie pobierania krwi. Ze względu na wczesne uwalnianie białka i szybki klirens dokładność diagnostyczna poziomów mioglobiny zależy w dużym stopniu od czasu. W prospektywnym badaniu z udziałem 309 pacjentów, de Winter i wsp.2 stwierdzili, że optymalny czas pomiaru stężenia mioglobiny w surowicy wynosił pięć godzin po wystąpieniu objawów. Przy wartości odcięcia 50 .g na litr poziom mioglobiny w surowicy ma czułość 95%, a swoistość 86% w rozpoznawaniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Czułość można zwiększyć do 98% (kosztem zmniejszenia swoistości, do 79%), jeśli wybrana zostanie wartość odcięcia wynosząca 40 .g na litr.
Przydatność mioglobiny w surowicy jako wskaźnika uszkodzenia mięśnia sercowego została ograniczona przez jego swoistość, ponieważ podwyższone poziomy mioglobiny występują również u pacjentów z zaburzeniami mięśni szkieletowych i niewydolnością nerek. Jednak dzięki seryjnym pomiarom mioglobiny można uzyskać doskonałą swoistość. Polanczyk i wsp. 3 podali, że odkrycie podwojenia poziomu mioglobiny w okresie od dwóch do trzech godzin wykazało zadziwiająco wysoką swoistość 98 procent. Stosując inny próg diagnostyczny, Bushnell i wsp.4 stwierdzili, że zmiana szybkości uwalniania mioglobiny o ponad 20 ng na mililitr na godzinę miała swoistość 99 procent.
Tak więc, po odpowiednim zastosowaniu, poziom mioglobiny może być wartościowym dodatkiem w ocenie pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Na przykład ustalenie poziomu mioglobiny poniżej 40 .g na litr w pięć godzin po wystąpieniu objawów może zapewnić lekarzom w izbie przyjęć konieczną pewność, aby wysłać pacjentów z atypowym bólem w klatce piersiowej do domu.
Waqas Ahmed, MD
T. Michael Fan, MD, Ph.D.
University of South Alabama Medical Center, Mobile, AL 36617
4 Referencje1. Lee TH, Goldman L. Ocena pacjenta z ostrym bólem w klatce piersiowej. N Engl J Med 2000; 342: 1187-1195
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. de Winter RJ, Lijmer JG, Koster RW, Hoek FJ, Sanders GT. Dokładność diagnostyczna stężenia mioglobiny dla wczesnego rozpoznania ostrego zawału mięśnia sercowego. Ann Emerg Med 2000; 35: 113-120
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Polanczyk CA, Lee TH, Cook EF, Walls R, Wybenga D, Johnson PA. Wartość dodatkowej dwugodzinnej mioglobiny do diagnozy zawału mięśnia sercowego w oddziale ratunkowym. Am J Cardiol 1999; 83: 525-529
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Bushnell A, Woo J, Sunheimer R, McCabe JB. Użyteczność mioglobiny w ocenie bólu w klatce piersiowej w ED. Am J Emerg Med 1999; 17: 216-217
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zaskakujące jest to, że przegląd oceny ostrego bólu w klatce piersiowej nie wspomniałby o przyczynach psychiatrycznych. Jeśli wydaje się, że niedokrwienie mięśnia sercowego jest mało prawdopodobne, Lee i Goldman zalecają przyjmowanie chorób płucnych, żołądkowo-jelitowych, mięśniowo-szkieletowych i innych chorób serca. Chociaż wyodrębniają chorobę przełyku, nie omawiają jednakowo powszechnych ról panicznych zaburzeń i dużej depresji w prezentacjach z ostrym bólem w klatce piersiowej.1
Liczne badania pokazują, że do 30 procent pacjentów z bólem w klatce piersiowej ma prawidłowe angiogramy wieńcowe. Katon i współpracownicy stwierdzili, że 38 procent angiogramów uzyskanych u pacjentów z bólem w klatce piersiowej i bez wcześniej udokumentowanej choroby serca było prawidłowe. Co znamienne, 70 procent pacjentów z prawidłowymi angiogramami spełnia kryteria zaburzeń lękowych, dużej depresji lub obu, w porównaniu z zaledwie 9 procentami pacjentów z nieprawidłowymi angio gramami.2. . .
John Michael Bostwick, MD
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
2 Referencje1. Cooke RA, Smeeton N, Chambers JB. Porównawcze badanie charakterystyki bólu w klatce piersiowej u pacjentów z prawidłowymi i nieprawidłowymi angiografiami naczyń wieńcowych. Heart 1997; 78: 142-146
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Katon W, Hall ML, Russo J, i in. Ból w klatce piersiowej: związek choroby psychicznej z wynikami badań tętnic wieńcowych. Am J Med 1988; 84: 1-9
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Nie każdy temat można w pełni zbadać w krótkiej recenzji. Podzielamy zainteresowanie Ahmedem i Fanem w mioglobinie, a nasza grupa badała ten temat.1 Niemniej jednak pomiar mioglobiny nie był rutynowo stosowany u pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z powodu jego słabej swoistości oraz z powodu indeksów opartych na zmianach wartości mioglobiny seryjnej. nie dawaj klinicystom wskazówek jakościowych (tak lub nie), które uważają za najbardziej przydatne.
Zgadzamy się z dr Bostwick, że zaburzenia lękowe i depresja są częstymi przyczynami dyskomfortu w klatce piersiowej i powinny być brane pod uwagę w kompleksowej ocenie pacjentów z typowym lub atypowym bólem w klatce piersiowej, szczególnie gdy inne przyczyny nie są oczywiste. Jednak w sytuacji ostrej opieki należy skupić się przede wszystkim na stanach potencjalnie zagrażających życiu w krótkim okresie.
Thomas H. Lee, MD
Partnerzy Community HealthCare, Boston, MA 02199-8001
Lee Goldman, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143-0120
Odniesienie1. Polanczyk CA, Lee TH, Cook EF, Walls R, Wybenga D, Johnson PA. Wartość dodatkowej dwugodzinnej mioglobiny do diagnozy zawału mięśnia sercowego w oddziale ratunkowym. Am J Cardiol 1999; 83: 525-529
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[więcej w: kardiogenny obrzęk płuc, sole amonowe, badania ginekologiczne rodzaje ]
[więcej w: zhemolizowana krew, wałeczki szkliste, bezmocz ]

Dodaj komentarz