Hiperurykemia i dna wywołane cyklosporyną

Czy Lin i in. (Wydanie 3 sierpnia) przedstawiają swoje zalecenia dotyczące leczenia pacjentów po przeszczepieniu z dnawym zapaleniem stawów. Opieka nad tymi pacjentami jest skomplikowana przez istnienie potencjalnie poważnych interakcji lekowych między allopurinolem i azatiopryną. Allopurinol jest inhibitorem oksydazy ksantynowej i ważną częścią armamentarium do leczenia dny moczanowej. Azatiopryna jest lekiem immunosupresyjnym stosowanym głównie z cyklosporyną i prednizonem w zapobieganiu odrzuceniu narządu u biorców przeszczepów. Szlak odpowiedzialny za metabolizm azatiopryny jest oksydazą ksantynową. Hamowanie tego szlaku może zatem prowadzić do ciężkiej neutropenii, która może zagrażać życiu. Zgodnie z obecnymi zaleceniami dawki azatiopryny należy zmniejszyć o 50 do 75 procent, jeśli podawane jednocześnie z allopurinolem.2
Interakcja między azatiopryną i allopurinolem jest bardzo dobrze udokumentowana, ale nadal popełniany jest błąd polegający na łączeniu dwóch środków bez zmiany dawek. 3, 4 Dlatego też, gdy dna występują u biorców przeszczepów, klinicyści powinni pamiętać o potencjalnie poważnych interakcjach z lekami.
William Douglas Figg, Pharm.D.
University of Alabama Hospital, Birmingham, AL 35233
4 Referencje1. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. . Hiperurykemia indukowana cyklosporyną i dna. N Engl J Med 1989; 321: 287-92.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hansten P. Interakcje leków. Philadelphia: Lea i Febiger, 1975: 126.
Google Scholar
3. Zazgomik J, Kopsa H, Schmidt P, Pils P, Kuschan K, Deutsch E.. Zwiększone ryzyko uszkodzenia szpiku kostnego podczas równoczesnej terapii azatiopryną-allopurinolem. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1981; 19: 96-7.
MedlineGoogle Scholar
4. Tatro DS. Fakty dotyczące interakcji z lekami St. Louis: JB Lippincott. 1988: 732.
Google Scholar
Tabela 1. Tabela 1. Charakterystyka kliniczna pacjentów biorących przeszczepy nerkowe, biorących cyklosporynę lub azatioprynę. * Lin et al. zbadał mechanizm i kliniczne konsekwencje hiperurykemii związanej z cyklosporyną. W porównaniu z pacjentami stosującymi azatioprynę stwierdzono, że pacjenci stosujący cyklosporynę mają wyższe poziomy moczu w surowicy, większą częstość występowania dny moczanowej i mniejszą klirens kreatyniny. Nie mogli wykluczyć określonego wpływu cyklosporyny na obsługę moczanu przez kanaliki. Ponieważ stwierdziliśmy również wysoką częstość występowania hiperurykemii u naszych pacjentów, którzy stosowali cyklosporynę, zajęliśmy się prawie tymi samymi pytaniami, co Lin i wsp. w badaniu biorców allograftu nerkowego. W naszych wstępnych analizach potwierdziliśmy ich odkrycia, ale dodatkowo znaleźliśmy niższą ułamkową stopę oczyszczania moczu w grupie cyklosporyny.2 Niedawna analiza większej serii pacjentów dała te same obserwacje. Jak dotąd dane są dostępne dla 66 pacjentów z funkcjonującym allograftem bez objawów przewlekłego odrzucenia przez co najmniej dwa lata. W ramach immunosupresji podtrzymującej 43 pacjentów stosowało cyklosporynę i niskodawkowy prednizolon, a 23 pacjentów stosowało azatioprynę i niskodawkowy prednizolon. Terapia moczopędna, jeśli to konieczne, składała się z furosemidu W naszej przychodni mierzono w regularnych odstępach czasu poziom kreatyniny i moczanów w surowicy, a także 24-godzinne wydzielanie kreatyniny i wydalanie moczanów z moczem. Obliczono klirens kreatyniny i ułamkowy klirens moczu (tabela 1). Dnawe zapalenie stawów rozwinęło się u 12 z 43 pacjentów stosujących cyklosporynę (28 procent), podczas gdy u pacjentów stosujących azatioprynę nie występowało zapalenie stawów (P <0,05). U pacjentów stosujących cyklosporynę, szczególnie tych z dną moczanową, poziomy moczu w surowicy były znacząco wyższe niż u pacjentów stosujących azatioprynę. Analiza regresji wielokrotnej przewidująca poziom moczanu wykazała istotną korelację ze stosowaniem środków moczopędnych i ułamkowego klirensu moczanów w grupie leczonej cyklosporyną (wielokrotność r = 0,58, P <0,001). Analiza regresji wielokrotnej przewidująca występowanie dny wykazała istotną korelację z poziomem moczanu w surowicy, stężeniem kreatyniny w surowicy i ułamkowym klirensem kwasu moczowego (wielokrotność r = 0,73, P <0,0001). Pacjenci z dną moczanową stosowali znacznie więcej leków moczopędnych niż pacjenci bez dny (P <0,05). Nasze dane pokazują, że różnica w poziomach moczanów w surowicy między pacjentami leczonymi cyklosporyną a leczonymi azatiopryną wynika nie tylko ze zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, ocenianej na podstawie klirensu kreatyniny, ale również ze zmniejszonej ułamkowej stopy klirensu moczanu, potwierdzając sugestię Lin i in. cyklosporyna ma niezależny wpływ na transport moczanu przez kanaliki. Analiza regresji wielokrotnej pokazuje, że u pacjentów stosujących cyklosporynę dna występuje, gdy poziom moczu jest wysoki; tak wysokie wskaźniki, niezależnie od klirensu kreatyniny, są powodowane głównie przez stosowanie leków moczopędnych.
TC Noordzij
KML Leunissen
JP van Hooff
University Hospital Maastricht, 6201 BX Maastricht, Holandia
2 Referencje1. Leunissen KML, Bosman F, van Hooff JP. . Cyklosporyna, kwas moczowy i nerka. Lancet 1985; 1: 702.
Google Scholar
2. Noordzij TC, Leunissen KML, van Hooff JP. . Bardzo duża częstość występowania dny moczanowej, gdy przewlekłe leczenie cyklosporyną łączy się z lekami moczopędnymi. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 515.
Google Scholar
Raport Lin i wsp. że początkowe epizody dny rozwinęły się u 6 z 129 biorców nerki po przeszczepieniu otrzymujących cyklosporynę, ale w żadnym z 168 otrzymujących azatioprynę nie sugerowano, że cyklosporyna była odpowiedzialna za jednoczasowe zapalenie stawów. Hiperurykemia jest powszechna w niewydolności nerek, ale dna jest rzadka, z wyjątkiem choroby nerek wywołanej przez ołów.1 Ponieważ około 5% pacjentów dializowanych wydaje się mieć nadmierną absorpcję ołowiu jako przyczynę (lub przyczynę) schyłkowej niewydolności nerek, 2 Trudno jest przypisać dnę z niewydolnością nerek do cyklosporyny, chyba że została wykluczona dna moczanowa. Byłoby zatem interesujące wiedzieć, czy nefropatia ołowiu była obecna u trzech biorców przeszczepu traktowanych cyklosporyną z wcześniejszą dną moczanową lub u sześciu, którzy po raz pierwszy mieli dnę po transplantacji. Ilu z sześciu pacjentów przyjmowało środki moczopędne w czasie dny moczanowej. Czy dna rozwijała się u któregokolwiek ze 102 pacjentów, którzy otrzymali zarówno cyklosporynę, jak i azatioprynę. Czy pacjenci zostali przydzieleni losowo do trzech grup terapeutycznych. Jak to jest, że średni poziom kreatyniny w surowicy u 10 pacjentów leczonych cyklosporyną z dną (ich Tabela 2) wynosił 265 . 44 .mol na litr, jeśli badacze wykluczyli pacjentów, którzy mieli wartości kreatyniny w surowicy powyżej 265 .mol na litr .
Jeśli udowodniono
[podobne: embolizacja tętniaka, mch obniżone, opalescencja ]