Ból w klatce piersiowej i normalne tętnice wieńcowe

Buchthal i in. (Wydanie 23 marca) zgłasza nienormalne, odwracalne zmniejszenie stężenia fosfokreatyny w mięśniu sercowym: stosunek ATP podczas łagodnego ćwiczenia ręcznego, stwierdzenie sugerujące niedokrwienie, u 7 z 35 kobiet z dławicą piersiową i bez angiograficznie istotnych zwężeń tętnic wieńcowych oraz u 4 z 11 pacjentów z krytyczne zwężenia. Obserwacja ta była możliwa dzięki zastosowaniu spektroskopii jądrowego rezonansu magnetycznego miofardialnego fosforu-31, która wydaje się mieć wystarczającą czułość do wykrycia niedokrwiennych zmian metabolicznych w przedniej ścianie serca w przypadku braku zmian niedokrwiennych odcinka ST. Jednak stwierdzenie pozytywnej odpowiedzi tylko w 20 procentach przypadków może być spowodowane nie tylko łagodnym bodźcem stosowanym, jak potwierdzili autorzy, ale także niejednorodnością pacjentów. Biorąc pod uwagę tę możliwość, wraz z brakiem rozpoznawalnych różnic między kobietami z odpowiedzią pozytywną a osobami bez pozytywnej odpowiedzi, badanie to dołącza do listy kontrowersyjnych doniesień na temat dławicy wywołanej dysfunkcją naczyń wieńcowych serca.
W badaniu wieloośrodkowym autorzy wybrali pacjentów na podstawie płci, braku angiograficznie istotnych zwężeń tętnic wieńcowych oraz historii anginy wystarczającej do reprezentowania wskazania do angiografii zgodnie z miejscową praktyką. Jednak tylko niektórzy pacjenci, którzy spełniają te bardzo szerokie kryteria włączenia, zgłaszają typową historię anginy wysiłkowej i konsekwentnie cierpią na dusznicę bolesną z diagnostyczną, przejściową depresją odcinka ST podczas wysiłkowego testu wysiłkowego.3 Ponadto, w tej wybranej podgrupie pacjentów , u których istnieją przynajmniej pewne dowody na to, że objawy mają pochodzenie kardiologiczne, mechanizm niedokrwienny nadal nie jest pewny, ponieważ podczas dławicy piersiowej i depresji odcinka ST nie rozwijają się żadne nieprawidłowości skurczowe.2 Potencjalnym wyjaśnieniem tego paradoksu może być niejednolita dystrybucja niewielkich rozmiarów. ogniska niedokrwienia odległego od najbardziej zwężonych naczyń mikrobiologicznych, które są wystarczające do spowodowania przejściowej depresji w odcinku ST, a także w przypadku konfluencji, nieprawidłowości perfuzji mięśnia sercowego, ale niewystarczająco rozległe, aby spowodować dysfunkcję skurczową.4
Zastosowanie spektroskopii jądrowego rezonansu magnetycznego w ocenie pacjentów z depresją odcinka ST podczas wysiłkowej dławicy piersiowej, w połączeniu z defektami perfuzji przedniego mięśnia sercowego, identyfikuje osoby, u których ból w klatce piersiowej ma niecykularne pochodzenie, oraz te, które mają zmiany z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego. ściany serca i może położyć kres tej kontrowersji. Ponieważ jednak zwężenie naczyń mikrokrążenia może nie tylko mieć wiele przyczyn3, ale także być epizodyczne, a nie trwałe, należy zastosować 5 spektroskopię magnetycznego rezonansu jądrowego podczas testów, które powodują przejściowe zmiany w diagnostyce elektrokardiograficznej.
Attilio Maseri, MD
Katolicki Uniwersytet Najświętszego Serca Pana Jezusa, 00168 Rzym, Włochy
5 Referencje1. Buchthal SD, Den Hollander JA, Merz CNB, i in. Nieprawidłowe spektroskopie jądrowego rezonansu magnetycznego z fosforem mięśnia sercowego-31 u kobiet z bólem w klatce piersiowej, ale z prawidłowymi angiografiami naczyń wieńcowych. N Engl J Med 2000; 342: 829-835
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cannon RO III, Balaban RS. Ból w klatce piersiowej u kobiet z prawidłowymi koronarograficznymi angiogramami N Engl J Med 2000; 342: 885-887
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Syndrom X i dławica mikronaczyniowa. W: Maseri A. Choroba niedokrwienna serca: krajowa podstawa dla praktyki klinicznej i badań klinicznych. New York: Churchill Livingstone, 1995: 507-32.
Google Scholar
4. Maseri A, Crea F, Kaski JC, Crake T. Mechanizmy dławicy piersiowej w zespole X. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 499-506
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lanza GA, Manzoli A, Pasceri V, i in. Zmiany niedokrwienne podobne do odcinka ST podczas monitorowania metodą Holtera u pacjentów z dławicą piersiową i prawidłowymi tętnicami wieńcowymi, ale ujemnymi testami wysiłkowymi. Am J Cardiol 1997; 79: 1-6
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Punkty podniesione przez Maseri są ważne. Zgadzamy się, że większy poziom stresu niż w przypadku samego uchwytu ręcznego byłby przydatny do zwiększenia czułości stosunku fosfokreatyna: ATP. Badamy metody farmakologiczne w połączeniu z ćwiczeniem ręcznym, aby zwiększyć obciążenie pracą. Jednak musimy zachować ostrożność, ponieważ nawet u osób zdrowych dostępność tlenu przy dużych obciążeniach może nie być wystarczająca do utrzymania prawidłowej fosfokreatyny: poziomów ATP. Lamb i wsp .1 podali, że stosunek fosfokreatyna: ATP zmniejszył się średnio o 14 . 13% u osób zdrowych, u których wystąpił farmakologicznie wywołany wzrost o 200% w teście obniżania ciśnienia i że nie było elektrokardiograficznych oznak niedokrwienia podczas trzykrotny wzrost produktu nadciśnienia z ćwiczeniami rowerowymi. Wyniki te sugerują, że odpowiedź metaboliczna na stres występuje przed rozwojem zaburzeń elektrokardiograficznych.
Jeśli chodzi o spekulacje, że niejednolita dystrybucja małych ognisk może być odpowiedzialna za obniżoną wrażliwość, może to być częścią wyjaśnienia u niektórych pacjentów, którzy mieli mniej niż istotne statystycznie obniżenie poziomu fosfokreatyny: poziomy ATP podczas stresu. Kwestia, czy spadek jest regionalny czy globalny, jest przedmiotem badań przy użyciu systemów rezonansu magnetycznego o większej sile pola w celu poprawy wrażliwości przestrzennej.
Steven D. Buchthal, Ph.D.
Gerald M. Pohost, MD
University of Alabama w Birmingham, Birmingham, AL 35205
3 Referencje1. Lamb HJ, Beyerbacht HP, Ouwerkerk R, i in. Odpowiedź metaboliczna prawidłowego mięśnia sercowego człowieka na wysokie dawki atropiny i dobutaminy badane przez 31P-MRS. Circulation 1997; 96: 2969-2977
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Buchthal SD, den Hollander JA, Pohost GM. Szybki niski kąt 31P MRSI ludzkiego serca przy 4,1 tesli. Proc ISMRM 1999; 7: 279-279
Google Scholar
3. Buchthal SD, den Hollander JA, Evanochko WT, Pohost GM. Izometryczny test ręcznego ćwiczenia metabolizmu serca przy 4,1 tesli za pomocą szybkiego obrazowania spektroskopowego NMR o niskim kącie widzenia (31P-MRSI). J Cardiovasc Magn Reson 1999; 1: 348-348
Google Scholar
[więcej w: czynniki ryzyka cukrzycy typu 2, chemoreceptory, przetoka ślinowa ]
[więcej w: czynniki ryzyka cukrzycy typu 2, białko opalescencja, niewydolność jelit ]